En el transcurso de estos últimos años el uso de redes sociales ha tomado un rol preponderante. Es así que, a fines de 2020, luego de diez años de trayectoria y experiencia en la especialidad, decimos crear esta plataforma como una herramienta cuyo objetivo es ayudar a los pacientes a conocernos, a entender nuestra forma de trabajo y a resolver algunas preguntas e inquietudes frecuentes. En ningún momento reemplaza la relación médico-paciente presencial, donde se desarrolla el diálogo, la escucha mutua, la confianza y la seguridad.

Definiciones

¿De qué se trata la ortopedia oncológica?

¿Qué es un equipo interdisciplinario médico?

¿Qué son los tumores músculo-esqueléticos?

¿Son frecuentes los tumores músculo-esqueléticos?

¿Hay tumores músculo-esqueléticos benignos y malignos?

¿Se puede transformar un tumor benigno en maligno?

¿Por qué se originan?

¿A qué se denomina “control local”?

¿Qué significa “margen de seguridad”?

Diagnóstico

¿Qué debería hacer si me palpo un bulto, “pelotita” o tumoración en los miembros?

¿Cuáles son los síntomas de un tumor maligno?

¿El tamaño tiene relación con la malignidad?

¿Por qué es tan frecuente el retraso diagnóstico y el sub-tratamiento?

¿Por qué es tan importante la agilidad y la precisión en el diagnóstico?

¿Qué estudios de imagen se realizan en un paciente con un tumor músculo-esquelético?

¿Por qué se necesitan estudios personalizados e imágenes de alta calidad?

¿Qué es una biopsia?

¿Es necesario siempre realizar una biopsia?

¿Se debería resecar un tumor sin diagnóstico?

¿Qué importancia tiene el análisis patológico?

¿Hay métodos de diagnóstico precoz?

Tratamiento

¿En qué consiste la cirugía de un tumor de partes blandas?

¿En qué consiste la cirugía de un tumor óseo benigno?

¿Cuál es el objetivo de una cirugía oncológica frente a un tumor maligno?

¿Qué sucede si el paciente fue sometido a una cirugía insuficiente previa?

¿Cómo se reconstruye el esqueleto?

¿En qué consiste el tratamiento óseo de una metástasis (tumor que ha llegado al hueso desde otro órgano)?

¿Qué es una fractura patológica?

¿Son frecuentes las fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas?

¿Cuándo se necesitan tratamientos adyuvantes que complementen la cirugía (radioterapia o quimioterapia)?

¿Se pueden aplicar procedimientos de reconstrucción ósea de tipo oncológica a situaciones que no son oncológicas?

Definiciones

¿De qué se trata la ortopedia oncológica?

La ortopedia oncológica corresponde a una sub-especialidad de la ortopedia y traumatología dedicada al estudio, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y seguimiento de pacientes que sufren tumores en el sistema músculo-esquelético (miembros superiores – miembros inferiores – columna).

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¿Qué es un equipo interdisciplinario médico?

Es un conjunto de profesionales con diferente formación y experiencia que, trabajando en forma conjunta, coordinada y planificada, están abocados a resolver un problema diagnóstico o terapéutico. Nuestro equipo está conformado por profesionales de distintas especialidades. Cada uno conoce su rol. El objetivo común es lograr, mediante el análisis del caso, la mejor resolución posible. Los especialistas en Ortopedia Oncológica y Cirugía Reconstructiva somos una parte de ese equipo.

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¿Qué son los tumores músculo-esqueléticos?

Los tumores se pueden originar en cualquier órgano del cuerpo humano (mama, pulmón, próstata, etc.). Aquellos alojados en las extremidades o la columna se agrupan bajo la denominación de tumores músculo-esqueléticos. Pueden desarrollarse a cualquier edad, hay benignos y malignos, y también primarios (originados en las partes blandas profundas a la piel o en el hueso) y secundarios (implantes que llegan a los miembros desde tumores alejados -metástasis-).

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¿Son frecuentes los tumores músculo-esqueléticos?

Los tumores primarios no son frecuentes. En general afectan un muy bajo porcentaje de la población, como consecuencia, son pocos los centros especializados en su diagnóstico y tratamiento. En cambio, las metástasis óseas sí son muy frecuentes.

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¿Hay tumores músculo-esqueléticos benignos y malignos?

Sí. Los tumores músculo-esqueléticos benignos son los más comunes y habitualmente, salvo raras excepciones, su pronóstico es excelente. Por el contrario, los tumores músculo-esqueléticos malignos son menos frecuentes, suelen causar un gran impacto negativo en el paciente y, en ocasiones, representan un serio compromiso para la vida. Se pueden originar en forma primaria en los miembros (sarcomas) o pueden provenir de otras localizaciones (metástasis).

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¿Se puede transformar un tumor benigno en maligno?

Muy pocos tipos de tumores benignos pueden transformarse en malignos. En estos casos se realiza una extirpación preventiva o un seguimiento con estudios de imagen para detectar si ocurre algún cambio en sus características a lo largo del tiempo.

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¿Por qué se originan?

En la mayoría de los sarcomas (tumores originados en el hueso o partes blandas) la causa es desconocida. Muy pocos están asociados a síndromes raros, a tratamientos oncológicos alejados en el tiempo, o a lesiones pre-existentes. Por otro lado, en las metástasis óseas (tumores que llegan desde otros órganos) las células malignas que viajan por el torrente sanguíneo encuentran en el hueso un ámbito favorable para su desarrollo debido a que es un tejido muy extenso, con alto flujo de sangre, que aloja gran cantidad de factores de crecimiento y tiene una fuerte capacidad de adhesión celular.

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¿A qué se denomina “control local”?

El control local es un concepto que se aplica a los tumores malignos. Consiste en realizar la eliminación total del tumor en su lugar de origen a través de una extirpación quirúrgica, a veces acompañada de radioterapia y/o quimioterapia. El objetivo es evitar que por su permanencia el tumor siga creciendo, se disemine a otros órganos o reaparezca en el mismo sitio después de haber sido extirpado. El tratamiento de los sarcomas óseos y de partes blandas requiere el control local de la enfermedad, si no se logra la posibilidad de curación es muy baja.

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¿Qué significa “margen de seguridad”?

En la extirpación de un tumor maligno no solo se busca eliminar el tumor sino también eliminar el manto perimetral de tejido sano que lo rodea (llamado margen de seguridad). Por fuera de los límites visibles del tumor pueden circular células malignas microscópicas o haberse generado microimplantes. El margen de seguridad debe ser suficiente (amplio, alejado del borde tumoral) ya que busca contener en su profundidad a esas células o microimplantes.

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Diagnóstico

¿Qué debería hacer si me palpo un bulto, “pelotita” o tumoración en los miembros?

Realizar una consulta médica, en lo posible con un profesional especializado en el tema. Es altamente probable que se requiera completar el examen con una resonancia magnética. No se debe avanzar con un procedimiento quirúrgico sin los estudios diagnósticos correspondientes.

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¿Cuáles son los síntomas de un tumor maligno?

Si el tumor es óseo es habitual que el paciente sienta dolor de intensidad variable y, a veces, de aparición nocturna. Solo se manifiesta como una tumoración cuando ha crecido y excedido los límites óseos. Si el tumor es de partes blandas usualmente no duele y no causa ningún síntoma, incluso aunque adquiera un gran tamaño. Es detectado de forma visual o palpable. Muchas veces son subestimados o interpretados como contracturas o desgarros musculares.

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¿El tamaño tiene relación con la malignidad?

Hay tumores de gran tamaño, benignos y malignos. En el análisis de esta situación, interesa mucho el tiempo que ha tardado el tumor en adquirir ese tamaño. Los tumores malignos crecen rápidamente, en meses. Los tumores benignos tienen muy poco o nulo crecimiento durante años. Cabe aclarar también que un tumor maligno de mayor tamaño puede generar dificultades en la extirpación y tiene más posibilidades de diseminación a otros órganos.

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¿Por qué es tan frecuente el retraso diagnóstico y el sub-tratamiento?

Porque usualmente estos tumores generan pocos síntomas (o inespecíficos) hasta que adquieren un tamaño considerable. Además es escasa la experiencia médica en este campo (probablemente por su baja frecuencia). Son habituales las dificultades en el diagnóstico, el retraso, y los tratamientos sub-óptimos. En nuestro equipo, casi la mitad de los pacientes llegan en estas condiciones (con cirugías previas sin criterio oncológico y sin diagnósticos certeros). Actualmente, la recomendación más extendida frente al hallazgo de un tumor localizado en los miembros consiste en la derivación del paciente de manera urgente a equipos especializados en el tema.

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¿Por qué es tan importante la agilidad y la precisión en el diagnóstico?

La condición de maligno o benigno se desconoce hasta que se confirma el diagnóstico mediante imágenes y, muchas veces, una biopsia realizada por un equipo médico especializado. En base al diagnóstico de certeza definido, se programa el tratamiento adecuado. Si un tumor agresivo no es tratado, incrementará su tamaño comprometiendo estructuras vecinas sanas (músculos, arterias y nervios) lo que puede complejizar su extirpación y también aumentará la posibilidad de diseminación a distancia.

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¿Qué estudios de imagen se realizan en un paciente con un tumor músculo-esquelético?

Los estudios locales básicos son la radiografía, la tomografía y la resonancia magnética (especialmente ésta última). En el caso de tumores malignos también es necesario analizar el resto del cuerpo con tomografía, centellograma y/o PET-TC. Las imágenes no solo definen el estado de la enfermedad sino que también son necesarias para el seguimiento y control.

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¿Por qué se necesitan estudios personalizados e imágenes de alta calidad?

Los estudios de imágenes de alta resolución permiten caracterizar con precisión la morfología tumoral, extensión y compromiso local (esenciales para la planificación operatoria), inferir la respuesta al tratamiento (quimio/radio terapia), controlar la zona operada (lecho tumoral), detectar enfermedad a distancia, y guiar biopsias por punción hacia áreas representativas. Este nivel de complejidad y sofisticación no se alcanza solo con equipos modernos, sino también con la personalización del estudio dado que cada tumor es diferente.

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¿Qué es una biopsia?

Es un procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra del tejido (tumor) para su análisis histopatológico que confirmará el diagnóstico. Existen distintos tipos de biopsia. La biopsia por punción es de elección en nuestro equipo. Se trata de un procedimiento mini-invasivo, percutáneo, guiado por tomografía o ecografía lo que permite realizar la toma de muestra mientras se visualiza el tumor y el lugar donde se posiciona la aguja. Reservamos la biopsia quirúrgica únicamente para casos en los que se requiere una mayor cantidad de material (es muy poco habitual que realicemos este tipo de biopsia).

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¿Es necesario siempre realizar una biopsia?

En la mayoría de los casos, sí. Con este estudio obtendremos el diagnóstico de certeza para definir el tipo de tratamiento. No se realiza en tumores que pueden ser diagnosticados con imágenes (son muy pocos). Tampoco en algunos casos de tumores muy pequeños y superficiales donde se podría proceder con la extirpación directamente pero con margen seguro dado que no se conoce el diagnóstico.

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¿Se debería resecar un tumor sin diagnóstico?

De preferencia debe conocerse el diagnóstico antes de la extirpación, aunque en determinadas condiciones puede resecarse un tumor sin biopsia: lesiones superficiales y pequeñas. En estos casos, dado que no se conoce el diagnóstico de certeza, la resección debe ser realizada preventivamente con margen de seguridad.

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¿Qué importancia tiene el análisis patológico?

Es trascendental, define el tipo y subtipo tumoral para aplicar el tratamiento apropiado. Llegar al diagnóstico depende de una observación microscópica muy experimentada y específica por parte del patólogo, de técnicas de tinción buscando marcadores que ayuden a confirmar el diagnóstico (inmunohistoquímica) y, en ocasiones, de análisis genéticos de la célula tumoral buscando genes que se expresan característicamente en determinados tumores. No siempre se necesitan todos estos métodos. Muchos casos pueden definirse solo con una visión microscópica especializada. Además del análisis para el diagnóstico, el patólogo evalúa el margen de seguridad del tumor una vez extirpado, de esta manera clasifica la calidad de la cirugía en términos oncológicos.

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¿Hay métodos de diagnóstico precoz?

No los hay. Solo en grupos de riesgo se realiza una supervisión periódica: condiciones genéticas comprobadas, enfermedades predisponentes, antecedente de tratamiento oncológico alejado.

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Tratamiento

¿En qué consiste la cirugía de un tumor de partes blandas?

Dependiendo de su estirpe, el tumor puede resecarse en forma completa por su margen capsular cuando es benigno (resección marginal) o debe agregarse un margen de tejido sano envolviendo toda la superficie externa del tumor (resección oncológica). Esto último es aplicable a tumores que contienen células malignas en su interior e implica un mayor sacrificio de tejido. Es muy importante definir antes de la cirugía el diagnóstico, para realizar el procedimiento adecuado: una resección marginal para un tumor maligno es insuficiente y una resección oncológica para un tumor benigno es un exceso.

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¿En qué consiste la cirugía de un tumor óseo benigno?

Si el tumor es una exostosis (crecimiento desde la superficie externa del hueso) la cirugía consiste en eliminar dicha excrecencia ósea desde su base de implantación. Cuando el tumor genera una cavidad dentro del hueso, la cirugía consiste en acceder a la misma para vaciarla y tratar su pared interna con distintos métodos para evitar que la lesión se regenere, luego se rellena con hueso propio u homólogo o con sustitutos/cemento óseo. En ocasiones se colocan implantes (placas de osteosíntesis) para aumentar la resistencia del sector.

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¿Cuál es el objetivo de una cirugía oncológica frente a un tumor maligno?

El objetivo primario del procedimiento quirúrgico es eliminar completamente el tejido tumoral para dejar al paciente libre de la enfermedad. Es un camino necesario para evitar la diseminación del tumor a distancia. En la mayor parte de los casos esto puede lograrse conservando el miembro y la función. Los avances en el tratamiento oncológico han sido trascendentales para lograr dichos objetivos. Hoy en día se reserva la amputación únicamente para aquellos casos donde no es posible resecar todo el tumor o como un procedimiento de rescate.

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¿Qué sucede si el paciente fue sometido a una cirugía insuficiente previa?

La zona operada se considera contaminada y es muy probable que se requiera una nueva cirugía para eliminar esa zona, lo que implica toda el área manipulada, inflamada y con hematoma (si lo hubiera). Lo ideal es realizar en la primera intervención el tratamiento quirúrgico adecuado, dado que la reoperación tiene un resultado oncológico inferior.

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¿Cómo se reconstruye el esqueleto?

En la mayoría de las ocasiones, sobre todo cuando se trata de tumores malignos, las resecciones son muy amplias y requieren técnicas reconstructivas de alta complejidad para reemplazar el segmento óseo enfermo. En este sentido, los trasplantes óseos son un claro ejemplo de restitución esquelética cuando ha sido necesario extraer junto con el tumor, el hueso o la articulación afectada. Las prótesis oncológicas son también una opción muy utilizada para este tipo de defectos. Cabe aclarar que existen otras técnicas reconstructivas, como también zonas esqueléticas que no requieren ninguna reconstrucción.

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¿En qué consiste el tratamiento óseo de una metástasis (tumor que ha llegado al hueso desde otro órgano)?

El tratamiento en esta situación es múltiple. Consiste en continuar o ajustar el tratamiento oncológico sistémico, administrar drogas que frenen el metabolismo óseo de la metástasis, y regular el plan de analgesia. La radioterapia, se utiliza para el tratamiento del dolor (evitando altas dosis de analgésicos) y además puede frenar el crecimiento de la lesión. La cirugía solo se lleva adelante cuando existe una fractura (o riesgo de una fractura) en huesos de carga. Dependiendo de muchos factores puede consistir en realizar un refuerzo en el hueso, o directamente reemplazarlo por una prótesis

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¿Qué es una fractura patológica?

Es una fractura que se produce con un mínimo de energía (movimiento leve o carga del propio peso) dado que la resistencia del hueso se encuentra disminuida. En muchas ocasiones la causa que origina la debilidad es un tumor óseo de cualquier tipo (benigno, sarcoma óseo o metástasis). Como los tumores óseos pueden ocurrir en diferentes edades, así también las fracturas patológicas. Su gravedad estará en relación al diagnóstico que le dio origen.

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¿Son frecuentes las fracturas patológicas en pacientes con metástasis óseas?

Sí, es un evento frecuente y por todos los medios hay que intentar evitarla para que el paciente no pase por la situación que genera (dolor, caídas, internación o cirugía de urgencia).

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¿Cuándo se necesitan tratamientos adyuvantes que complementen la cirugía (radioterapia o quimioterapia)?

Esto dependerá del diagnóstico. En general estos tratamientos se aplican a tumores malignos. La Radioterapia por ejemplo, ayuda a evitar la recidiva en los sarcomas de partes blandas muy agresivos, también se emplea para aliviar el dolor y frenar la progresión de las metástasis óseas. La quimioterapia siempre tiene un enfoque sistémico, es decir tratar la enfermedad en todo cuerpo.

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¿Se pueden aplicar procedimientos de reconstrucción ósea de tipo oncológica a situaciones que no son oncológicas?

Sí. En la ortopedia pueden darse situaciones que generan como resultado una pérdida ósea masiva similar a la pérdida generada al resecar un tumor: infecciones, aflojamiento de implantes, falta de consolidación (pseudoartrosis), correcciones de deformidades, entre otras. Muchos de estos defectos pueden ser reconstruidos con técnicas oncológicas a las que estamos habituados los especialistas en ortopedia oncológica. Obviamente cada caso se analiza en particular para determinar si realmente se puede mejorar la situación del paciente con estas técnicas.

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