Realizamos el diagnóstico y tratamiento de tumores óseos y de partes blandas (profundos a la piel), benignos y malignos, en niños y adultos, localizados en las extremidades. También reconstrucciones de alta complejidad de defectos óseos severos tanto en cirugía oncológica como en fallas de prótesis (infecciones-aflojamientos) y secuelas de fracturas graves.
Importancia del diagnóstico
Antes de planificar cualquier tipo de tratamiento, se debe obtener un diagnóstico de certeza. La presunción o sospecha diagnóstica surgen de la evaluación clínica y las imágenes de alta resolución (que deben ser correctamente interpretadas). La mayor parte de los tumores requieren además una biopsia.
Un tumor BENIGNO es aquel que no tiene capacidad de extenderse a otra localización. Generalmente no pone en riesgo la vida. Su complejidad depende de la localización y el tamaño. Existen de varios tipos. Algunos se pueden controlar, otros se tratan con cirugía.
Un tumor MALIGNO tiene la posibilidad de generar nuevos tumores a distancia, implantándose en diferentes órganos y tejidos. El nivel de agresividad es variable: cuanto más agresivo, más posibilidad de diseminación. Casi todos deben ser eliminados mediante cirugía radical. En ocasiones se necesita también la combinación con tratamientos adyuvantes como la radioterapia o la quimioterapia.
La biopsia
Se trata de la obtención de una muestra de tejido y su análisis histológico para definir el diagnóstico.
La biopsia es un procedimiento muy importante:
1. Debe ser realizada por el equipo que va a tratar la enfermedad.
2. No debe dificultar o interferir un futuro procedimiento quirúrgico.
3. No debe contaminar.
4. La muestra debe ser representativa, para evitar la repetición del procedimiento.
5. Requiere un análisis especializado.
6. Una mala biopsia puede generar un perjuicio grave para el paciente.
Existen diferentes tipos de biopsia. En nuestro equipo, el método usualmente utilizado es la biopsia por punción, es decir que se extrae el material tumoral a través de una aguja. Con esta técnica, si se está entrenado, se puede llegar a prácticamente cualquier sector del tumor obteniendo buena cantidad y calidad de material con muy baja posibilidad de contaminación. Es un procedimiento que se dirige por tomografía para asegurar el control de la posición de la aguja. Se realiza con anestesia en forma ambulatoria.
Ejemplo de punción biopsia dirigida por TAC en tumor óseo (izquierda) y en tumor de partes blandas (derecha)
El tratamiento
En los tumores benignos variará entre la observación periódica (muchos son inactivos) y su extirpación quirúrgica (si crecen o causan molestias). Habitualmente se resuelven en forma definitiva sin riesgos mayores.
En los tumores malignos es necesaria la erradicación completa del tumor con margen de seguridad. Ese “control local” donde se inició la enfermedad es trascendental en pos del intento de curación. En algunas ocasiones, antes y/o después de la cirugía, se realizan tratamientos adyuvantes como la radioterapia y la quimioterapia que facilitan la extirpación y disminuyen el riesgo de recidiva. La quimioterapia se destaca también (y principalmente) por su alcance sistémico destinado a eliminar posibles células que hayan escapado del tumor y diseminado por torrente sanguíneo.
En la mayor parte de los casos, la combinación de estos métodos (cirugía-radioterapia-quimioterapia) permite la eliminación completa y segura del tumor maligno conservando la extremidad afectada. En muy pocos pacientes es necesario un procedimiento de amputación.
Preservar la vida del paciente es siempre el primer fin del tratamiento frente a un tumor maligno. Luego conservar su extremidad, con la mayor función posible y una estética aceptable.
Tumores de partes blandas benignos
Son tumores frecuentes y su variante mas común es el Lipoma.
Con un completo interrogatorio, examen físico y estudios de imagen la mayoría de ellos puede diagnosticarse. En algunos casos, si existen dudas respecto a su estirpe, se realiza una biopsia por punción. Si crecen, molestan, causan deformidad estética o intolerancia de algún tipo se extirpan quirúrgicamente en un procedimiento que consiste en eliminar en forma completa la lesión (para evitar su re-aparición) pero sin necesidad de sacrificar tejido sano circundante como sucede en tumores malignos. Por este motivo es muy importante conocer con certeza el diagnóstico de cualquier tumor antes de llevar a cabo un procedimiento quirúrgico que pueda resultar insuficiente o, por el contrario, excesivo.
Lipoma de muslo. En este caso la RMI es diagnóstica y no es necesario realizar una biopsia.
Tumores de partes blandas malignos (sarcomas de partes blandas)
Estos tumores requieren la extirpación quirúrgica de tipo oncológica, lo que significa resecar el tumor con un manto perimetral de tejido sano suficiente (margen de seguridad) con el objetivo de eliminar células microscópicas que puedan estar circulando por fuera de los límites visibles del tumor.
La línea amarilla muestra la diferencia en la extirpación entre un tumor benigno y maligno (éste requiere un margen de seguridad)
Para mejorar la calidad de la eliminación del tumor y todos sus posibles microimplantes locales, puede ser necesario complementar la cirugía con la radioterapia. Para disminuir el riesgo de implantes a distancia (o tratarlos si existen) también puede ser necesaria la quimioterapia.
Planificación de radioterapia pre-operatoria. El sombreado color naranja muestra el área de mayor dosis que incluye el tumor (dentro del círculo rojo) y su periferia adyacente por donde trabajará el cirujano (margen de seguridad).
Tumores oseos benignos
Existen distintos tipos de tumores óseos benignos. Algunos pueden ser asintomáticos, sin riesgo de crecimiento ni daño a la estructura ósea y con tendencia a la remisión espontánea, por lo cual solo se indica su observación periódica. En cambio, si causan molestias o crecen como una excrecencia ósea (sobrehueso) pueden requerir un tratamiento quirúrgico generalmente de baja complejidad. Los casos más complejos son aquellos que crecen dentro del hueso generando una cavidad y poniendo en riesgo la estabilidad esquelética. Ante dicha situación es necesario vaciar el contenido tumoral de la cavidad, rellenarla (existen distintos tipos de relleno) y colocar un implante de soporte (placas o tornillos) para asegurar la zona y evitar una fractura. Es tipo de procedimiento es solo indicado para tumores cavitarios benignos y absolutamente desaconsejado para los tumores malignos. De ahí la importancia del diagnóstico de certeza antes del realizar el tratamiento.
Izquierda: Cavidad generada en el fémur por un tumor benigno con incipiente fractura (flecha). Derecha: relleno y refuerzo con osteosíntesis.
Tumores óseos malignos primarios (sarcomas óseos)
Son tumores graves que, sin un tratamiento adecuado, se asocian a un mal pronóstico.
Los tres tipos más comunes son el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma. Los dos primeros tienen su principal incidencia en niños y jóvenes, se tratan con quimioterapia y cirugía. La tasa de curación oscila entre el 60-70% (relativamente alta) siempre que se siga un correcto protocolo de tratamiento y una derivación precoz a centros especializados. Los condrosarcomas suelen aparecer en pacientes adultos y comúnmente requieren solo cirugía.
La cirugía en los sarcomas óseos consiste en la eliminación completa del tumor en forma oncológica incluyendo gran parte (o todo) el hueso enfermo como también las partes blandas comprometidas (muchos de estos tumores crecen por fuera del hueso invadiendo las partes blandas circundantes). Cuando el hueso afectado es una estructura de soporte necesaria para la función, debe ser reemplazado. Hay muchas formas de hacerlo, aunque las técnicas más desarrolladas son los trasplantes óseos y las prótesis. Hoy en día se han desarrollado técnicas de planificación quirúrgica que permiten aumentar en gran medida la precisión quirúrgica tanto para la resección del tumor como para su reconstrucción.
Dado que muchos de estos pacientes son muy jóvenes y se curan de su enfermedad, es esperable que en algún momento de sus vidas requieran nuevas cirugías de índole reconstructiva (ya no oncológica) para resolver aflojamientos, realizar recambios, alargar miembros, etc. Estas son secuelas ortopédicas de largo plazo consecuentes a las mega-reconstrucciones.
Izquierda: trasplante de todo el fémur distal (la flecha muestra el sitio de corte inicial y la unión a los 2 años). Derecha: prótesis oncológica del fémur distal.
Metástasis óseas (tumores malignos secundarios)
Las metástasis óseas son tumores malignos que llegan a los huesos desde otros órganos (no se generan nativamente en el hueso como los sarcomas). Cualquier tumor maligno (cáncer) puede en algún momento de su evolución desarrollar implantes óseos, aunque es más frecuente cuando se trata de un origen mamario, pulmonar, prostático o renal. El diagnóstico precoz y tratamiento del origen local del tumor ayuda a evitar su diseminación. Cuando una metástasis llega al hueso puede comportarse de distintas maneras, y el pronóstico de la enfermedad dependerá fundamentalmente del tumor que le dio origen.
Hoy en día existen muchas opciones terapéuticas para abordar el tratamiento de una metástasis ósea. Básicamente si son lesiones estables se tratan con medicación oncológica y se realiza un seguimiento ortopédico. Si son lesiones que causan dolor, se trata éste síntoma con agentes analgésicos específicos, con medicación que regula el metabolismo óseo, con radioterapia, o con procedimientos intervencionistas mínimamente invasivos. La cirugía se reserva solo para las metástasis que ponen en riesgo de fractura a un hueso de soporte, o bien cuando ya se ha producido la misma. El episodio de fractura es muy desagradable e implica muchas veces internación y cirugía de urgencia. Es mejor intervenir en forma programada y organizada antes de que la fractura ocurra, previniéndola, de esta manera la repercusión funcional y emocional es mucho menor. En este sentido, es importante la supervisión por un equipo ortopédico, desde el momento de la detección de la enfermedad en los huesos, con el objetivo de reconocer y de evitar un posible episodio de fractura.
Existen modernos implantes y prótesis que se usan en estas circunstancias que permiten al paciente continuar con una condición funcional muy satisfactoria. Frente a la enfermedad metastásica ósea el objetivo es mantener la calidad de vida y nivel de funcional del paciente.
Metástasis de fémur proximal. Reemplazo por prótesis oncológica.
Reconstrucciones óseas
Existen muchas técnicas reconstructivas para restaurar el segmento esquelético perdido al resecar un tumor óseo. Las dos más desarrolladas en nuestro medio son los trasplantes masivos y las prótesis oncológicas.
Los trasplantes óseos (aloinjertos) requieren cuidados prolongados hasta su integración. El tamaño, tipo y localización del trasplante, como la edad y la quimioterapia, también influyen en la velocidad de la recuperación. La ventaja de los trasplantes es que restablecen gran parte de la estructura ósea y, a largo plazo cuando están integrados, su índice de falla es bajo. Los trasplantes provienen de pacientes fallecidos y que han donado sus órganos (dentro de ellos sus huesos principales). Estos son conservados y preparados en bancos de tejidos para que su uso sea seguro. Nuestro equipo quirúrgico se encuentra habilitado por el INCUCAI para la realización de trasplante óseo convencional y masivo, además participa del procedimiento de ablación y del procesamiento para que su condición sea óptima al momento de la cirugía. Un hecho fundamental es la selección del trasplante, dado que se busca que sea similar al hueso a reemplazar. Esto se realiza registrando y comparando determinadas medidas antropométricas y haciendo una medición del nivel de congruencia entre el hueso del paciente y el trasplante mediante técnicas digitales 3D.
Arriba: preselección de trasplantes. Abajo: evaluación de congruencia trasplante (silueta negra) – hueso paciente (silueta amarilla)
Las prótesis oncológicas, a diferencia de los trasplantes, permiten una rehabilitación funcional relativamente más precoz. Son versátiles y se adaptan al tamaño del defecto que fue generado durante la resección. A largo plazo, en un tiempo más o menos estipulado, pueden sufrir un aflojamiento que obliga a su recambio. Muchas veces estos recambios son complejos porque las prótesis no solo reemplazan el área del defecto, sino que también se fijan al hueso remanente sano (de una manera diferente a los trasplantes) ocasionando erosión y disminución de su calidad ósea. Su indicación está basada en su probabilidad de éxito y la condición/expectativa del paciente. En algunas ocasiones se confeccionan prótesis a medida, especialmente para reconstrucciones realizadas sobre la pelvis, sin embargo su indicación es muy poco frecuente.
Reconstrucciones masivas de fémur luego de la resección de tumor maligno. Izquierda: con trasplante masivo (entre flechas), se conserva la articulación de la cadera y la rodilla nativas. Derecha: con prótesis total de fémur.
La tecnología aplicada a la cirugía
Existen actualmente herramientas que permiten aumentar el nivel de calidad de la cirugía (sobre todo para ejecutar los cortes óseos) con la finalidad de resecar adecuadamente el tumor y facilitar la reconstrucción. Estos métodos requieren pensar en la cirugía con mucha dedicación y planeamiento para que, cuando sea llevada a cabo, se ejecute con precisión lo que ha sido planificado. Estos métodos son la navegación quirúrgica asistida por computadora y el uso de técnicas de impresión 3D para la confección de guías de corte óseo y biomodelos.
Plan de tratamiento: resección de segmento óseo enfermo con guía de corte a medida y reemplazo por un trasplante. Resultado esperado.
La navegación permite en tiempo quirúrgico real visualizar en un monitor el lugar exacto donde estamos posicionados (como un sistema GPS) de esta manera encontrar los puntos que han sido considerados relevantes, reproducir con máxima precisión lo que fuera planificado en la fase prequirúrgica y realizar el control de posicionamiento de las guías de corte o implantes.
Navegación quirúrgica durante la cirugía.
Las guías de corte son estructuras que se diseñan a medida en cada paciente y se fabrican con impresión 3D. Sirven para hacer cortes óseos exactos tanto en el hueso enfermo como en los trasplantes mejorando notablemente el encastre en el defecto.
Guías de corte para el hueso enfermo (izquierda) y trasplante (derecha) montadas sobre biomodelos (fémur) a escala real.
Los biomodelos 3D son maquetas impresas en plástico en tamaño real a partir de los estudios de imágenes realizados en el paciente. Esto permite la visión directa del defecto, seleccionar el tipo y tamaño de los implantes, modelarlos y probarlos. De esta manera se evita realizar estas pruebas en el momento de la cirugía y se reduce el tiempo de la intervención.
A: Modelado y preparación del implante sobre el biomodelo (hueso ilíaco). B: Implante definitivo en el biomodelo. C: Resultado definitivo en el paciente visualizado en una tomografía 3D. Al hacerlo sobre una maqueta (ilíaco) antes de la cirugía, se ahorra tiempo quirúrgico.
Este tipo de tecnología está basada en la planificación. La planificación implica diseñar, pensar, practicar y preveer posibles dificultades, de esta manera se reducen los imprevistos y el nivel de error. Hace del procedimiento quirúrgico una ejecución técnica de todo lo analizado con anterioridad.
Simulación prequirúrgica donde se repasa paso a paso el procedimiento planificado
Nuestro equipo fue el primero que aplicó este tipo de técnicas en cirugía oncológica en la provincia de Santa Fe (año 2014). Con el paso del tiempo y la experiencia hemos incorporado nuevas variantes y mejoras en el sistema de planificación para perfeccionar aún más el método.
Es importante destacar que no todos los casos necesitan de este tipo de tecnología, incluso hay sectores óseos en el cuerpo humano que pueden resecarse sin la necesidad de una reconstrucción y sin generar ninguna pérdida funcional-esquelética. Es para nosotros un valor ético primordial y sustento de nuestra calidad profesional realizar una indicación correcta, personalizada y ajustada a cada paciente.
Cirugía reconstructiva ósea no oncológica
Existen en la ortopedia situaciones no oncológicas pero cuyo abordaje reconstructivo puede ser similar. Se trata de escenarios de fallas y fracasos de múltiples de cirugías y prótesis por distintos motivos (infecciones, secuelas de fracturas, falta de consolidación, aflojamientos de implantes) que generan pérdidas óseas masivas con una consecuente disminución progresiva de la función y de la calidad de vida. Este tipo de escenario es habitual para un especialista en ortopedia oncológica y puede ser abordado con los procedimientos quirúrgicos reconstructivos oncológicos antes descriptos. El estado de situación debe ser cuidadosamente analizado para determinar si es válida o posible una nueva intervención de “tipo oncológica” que recupere la función perdida en un plazo de tiempo razonable. Solo en estas circunstancias, y bajo un profundo estudio del caso, accedemos al tratamiento de estos pacientes.
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